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*Domaine(s) d'activite :
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*Consultation sous rendez-vous : Oui Non
*Consultation sans rendez-vous : Oui Non
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*Mot de passe :
*Mot de passe (bis) :
Numero INAMI :
Remarques :
(Vous pouvez préciser ici
  • votre activité, si celle-ci ne se trouve pas dans la liste déroulante
  • votre secteur de garde
  • autres remarques
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Pour les médecins généralistes, cette adresse sera considérée comme celle de garde, d'autres adresses et numéros de téléphone peuvent être encodé après validation comme membre.
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*Adresse email :
*Type d'email : Email professionnel Email privé
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*Numéro de téléphone :
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